ปัจจัยหนึ่งซึ่งคาดว่าส่งผลต่อความสำเร็จของ regenerative endodontic คือขนาดรูเปิดปลายราก เนื่องจากขนาด apical diameter ที่ใหญ่ย่อมมี source ของ apical stem cells มาก น่าจะช่วยให้หลอดเลือดและเนื้อเยื่อเกิดใหม่เจริญย้อนเข้าไปในคลองรากฟันง่ายกว่ากรณี apical diameter เล็ก อย่างไรก็ตามข้อมูลงานวิจัยในประเด็นดังกล่าวมีอยู่น้อยมาก กลุ่มนักวิจัยจากประเทศจีนจึงพยายามรวบรวมงานวิจัยที่เกี่ยวข้องตั้งแต่ปี 2001-2016 เพื่อศึกษาอิทธิพลของ apical diameter ต่อความสำเร็จของ regenerative endodontic treatment (RET) ในฟัน necrosis และตีพิมพ์การศึกษาดังกล่าวใน journal of endodontics ฉบับเดือนมีนาคม 2018
กลุ่มนักวิจัยพบการศึกษาในฐานข้อมูลทั้งหมด 594 งานวิจัย และคัดงานวิจัยที่ไม่เกี่ยวข้อง เช่นไม่มีการวัดขนาด apical diameter ไม่มีการติดตามผลและ ขั้นตอนการรักษาหรือ criteria ไม่ชัดเจนออก ท้ายสุดเหลือ 14 งานวิจัย (10 case report, 3 case series, 1 prospective cohort) 95 ซี่ (กลุ่ม apical diameter แคบ <0.5 mm 10 ซี่, ปานกลาง 0.5-1.0 mm 25 ซี่, กว้าง > 1mm. 60 ซี่) ผู้วิจัยพยายามรวมการศึกษาทั้งหมดเข้า meta-analysis และวิเคราะห์ทางสถิติ แต่ไม่สามารถทำได้เนื่องจากประชากรมีน้อยเกินไป จึงทำได้เพียงการวิเคราะห์เชิง qualitative
Primary outcome ที่กลุ่มนักวิจัยสนใจคืออาการทางคลินิกและภาพรังสี กรณี complete healing จะต้องไม่มีอาการทางคลินิก ไม่มีเงาดำรอบปลายราก และรากฟันมีความยาวเพิ่มขึ้น/หนามากขึ้น ขณะที่ secondary outcome คือการตอบสนองต่อ EPT, Endo-Ice หรือ complication อื่นๆเช่น ฟันเปลี่ยนสี หรือฟันแตกหัก
ผลการศึกษาพบว่าหากมองที่ Primary outcome (นับ complete healing และ incompleted healing เป็น success)
- กลุ่ม apical diameter แคบ <0.5 mm : success rate 90%
- กลุ่ม apical diameter ขนาดปานกลาง 0.5-1.0 mm : success rate 95.65%
- กลุ่ม apical diameter ขนาดกว้าง > 1mm : success rate 92.98%
อย่างไรก็ตามมีข้อสังเกตบางประเด็นที่ควรใส่ใจ ***
- การตอบสนองต่อ EPT, cold test แปลผลไม่ได้ เนื่องจากบางการศึกษาวัด บางการศึกษาไม่วัด แต่สังเกตได้ว่าในกลุ่ม apical diameter แคบ <0.5 mm ไม่มีฟันซี่ใดเลยกลับมาตอบสนองต่อ EPT, cold test ส่วนกลุ่มอื่นมีรายงานการกลับมาตอบสนองได้บ้าง
- กลุ่ม apical diameter แคบ <0.5 mm ทุกซี่มีการเปลี่ยนสี ขณะที่กลุ่มอื่นสรุปไม่ได้เนื่องจากมีทั้งการศึกษาที่สนใจและไม่สนใจประเด็นดังกล่าว
- กลุ่ม apical diameter แคบ <0.5 mm สาเหตุฟันตายจากอุบัติเหตุ 50%, กลุ่ม apical diameter ขนาดปานกลาง 0.5-1.0 mm สาเหตุฟันตายจากอุบัติเหตุ 4%, กลุ่ม apical diameter ขนาดกว้าง > 1mm สาเหตุฟันตายจากอุบัติเหตุ 40% จำนวนซี่ฟันที่แตกต่างกันมากรวมถึง etiology ของการเกิดพยาธิสภาพที่ต่างกัน อาจส่งผลต่อการรายงานผลสำเร็จในการรักษา (แรงจากการกระแทกอาจส่งผลต่อ HERS หรือ apical papilla ส่งผลให้การสร้างรากฟันต่อไม่สมบูรณ์ ดังนั้นกลุ่มที่มีสัดส่วนของอุบัติเหตุเยอะ อาจทำให้ success rate น้อย)
- นอกจากนี้ กลุ่ม apical diameter ขนาดปานกลาง 0.5-1.0 mm ซึ่งเป็นกลุ่มที่แสดง success rate มากที่สุด มีประชากรอายุต่ำกว่า 18 ปี ถึง 96% ซึ่งสัดส่วนดังกล่าวสูงกว่ากลุ่มอื่นค่อนข้างมาก
- ยิ่งไปกว่านั้น preoperative periapical radiolucency ระหว่างกลุ่มยังแตกต่างกันมากถึงมากที่สุด กล่าวคือ กลุ่ม apical diameter <0.5 mm, 0.5-1.0 mm, > 1mm มี lesion ก่อนเริ่มรักษา 90%, 12%, 55% ตามลำดับ
- จะเห็นว่าการศึกษาที่คัดมา มีปัจจัยที่หลากหลายมาก และไม่สามารถควบคุมปัจจัยก่อกวนได้เลย (กลุ่ม apical diameter ขนาดปานกลาง 0.5-1.0 mm มีประวัติเกี่ยวข้องกับ trauma น้อยที่สุด, คนไข้อายุน้อยกว่า 18 ปีเกือบทั้งหมด และเริ่มต้นการรักษาโดยปราศจากรอยโรครอบปลายรากสูงกว่ากลุ่มอื่นมาก จึงไม่ค่อยยุติธรรมนักหากจะสรุปว่ากลุ่มนี้มี success rate สูงสุด ทั้งนี้ยังไม่วิเคราะห์ลงรายละเอียดเรื่องการวัดขนาด apical diameter ที่ค่อนข้างแตกต่าง หลากหลายกันออกไป
What’s new in endodontic ตั้งใจเอาการศึกษานี้มาเล่าให้ฟังเนื่องจากประเด็นเรื่อง apical width/ root length น่าสนใจ ( apical width มีการศึกษาบ้างแต่น้อย ส่วน root length ไม่ค่อยเห็นเลย) นอกจากนั้นอยากชี้ให้เห็นว่าการอ่านหรือตามงานวิจัย ไม่สามารถอ่านจาก abstract แต่เพียงอย่างเดียว จริงๆแล้ว การศึกษานี้มีแนวคิดคำถามงานวิจัยที่น่าสนใจและผู้วิจัยก็ได้พยายามรวบรวมข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบันมาวิเคราะห์อย่างเต็มที่แล้ว แต่ด้วยข้อจำกัดของลักษณะงาน RET à เคสมีก็ไม่มาก แต่ความต่างของเคสกลับมีมาก กระบวนการรักษาก็แตกต่างกัน ทำให้ปัจจัยก่อกวนสูงมาก นอกจากนี้ยังไม่สามารถใช้หลักการทางสถิติมาลดหรือกำจัดปัจจัยก่อกวนได้เลย การแปลผล/ อ้างอิงงานวิจัยฉบับนี้จึงต้องทำอย่างเข้าใจและรับทราบ limitations ของงานวิจัยด้วย ในอนาคตเมื่อมีการ collect case และข้อมูลได้มากขึ้น เราอาจเห็นงาน repeat ที่สามารถแปลผลงานวิจัยได้รัดกุมกว่านี้ครับ
Reference
1. Fang Y, Wang X, Zhu J, Su C, Yang Y, Meng L. Influence of Apical Diameter on the Outcome of Regenerative Endodontic Treatment in Teeth with Pulp Necrosis: A Review. J Endod. 2018 Mar;44(3):414-31.
