การรักษาฟันที่ประสบอุบัติเหตุ

เมื่อผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุมาพบท่าน ควรทำการประเมินอาการทางระบบประสาทส่วนกลางของผู้ป่วย หรือในกรณีฟันที่เกิด avulsion ควรแช่ฟันในสารละลายที่เหมาะสม เช่น Hank's balanced salt solution นม หรือน้ำเกลือ ก่อนจะทำการซักประวัติเพื่อรวบรวมข้อมูลที่จำเป็นต่อการวินิจฉัยและการรักษา

ภายหลังการซักประวัติทันตแพทย์ควรทำการตรวจทั้งในและนอกช่องปาก การถ่ายภาพรังสีควรถ่าย occlusal film 1 ภาพ และ periapical film 2 ภาพในมุม horizontal shift โดยถ่ายในผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุทุกกรณี การตรวจความมีชีวิตของฟันควรตรวจฟันทุกซี่รวมถึงฟันคู่สบด้วย ในผู้ป่วยเด็กการทดสอบด้วยความเย็นอาจจะให้ความแม่นยำมากกว่าเครื่อง EPT อย่างไรก็ตามฟันที่ประสบอุบัติเหตุอาจจะไม่ตอบสนองต่อการตรวจเหล่านี้เป็นเวลาหลายสัปดาห์ภายหลังอุบัติเหตุ การเฝ้าติดตามอาการจึงเป็นสิ่งจำเป็นและควรตรวจความมีชีวิตของฟันทุกครั้งที่นัดผู้ป่วยมาติดตามอาการ

สิ่งสำคัญคือการวินิจฉัยฟันทุกซี่ที่ได้รับอุบัติเหตุ และทำการจดบันทึกโดยละเอียด เพื่อเป็นประโยชน์ในการวางแผนการรักษา การติดตามผลการรักษา และเพื่ออธิบายผู้ป่วยถึงโอกาสที่จะเกิดผลข้างเคียงของอุบัติเหตุที่มีต่อฟันซี่นั้น ๆ

ฟันที่ประสบอุบัติเหตุอาจแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มหลัก ๆ คือ

1. Crown/root fractures
2. Luxation injuries
3. Avulsion

Crown/root fractures

ในกรณีที่เกิดการแตกหักของฟัน ควรสำรวจหาชิ้นฟันที่หักว่าอยู่ในแผลหรือริมฝีปากหรือไม่

• Uncomplicated crown fractures นำชิ้นฟันที่หักมายึดเข้ากับฟันเดิมได้โดยใช้ bonding system ถ้าหากชิ้นฟันถูกเก็บมาแบบแห้ง ให้นำไปแช่ในน้ำกลั่นหรือน้ำเกลือ 30 นาทีก่อนจะนำมายึดกับฟันเดิม เพื่อเพิ่มความแข็งแรงในการยึดติด หรือบูรณะด้วย resin composite โดยมีหลักการสำคัญคือบูรณะให้เกิด bacterial-tight seal เพื่อป้องกันอันตรายต่อเนื้อเยื่อในฟัน
• Complicated crown fractures ในฟันปลายรากเปิดให้ทำ pulp capping หรือ partial pulpotomy ด้วยแคลเซียมไฮดรอกไซด์หรือ MTA เพื่อรักษาความมีชีวิตของฟันให้สามารถสร้างรากฟันต่อไปได้ ส่วนฟันที่ปลายรากปิดแล้วสามารถเลือกทำ pulp capping, partial pulpotomy หรือ root canal treatment ได้ตามความเหมาะสม การบูรณะทำเหมือน complicated crown fractures
• Crown-root fractures หลักการรักษาเหมือนกับ uncomplicated และ complicated crown fractures แต่สิ่งที่ต้องพิจารณาเพิ่มเติมคือฟันที่แตกลึกลงใต้เหงือกนั้นอาจจะต้องมีการทำ crown lengthening หรือ orthodontic extrusion ร่วมด้วยเพื่อให้สามารถทำการบูรณะได้ดี ไม่มีการรบกวน biologic width ของฟัน
• Root fractures มักจะพบว่าฟันโยกหรือมีเลือดออกจากร่องเหงือก ให้ทำการถ่ายภาพรังสี periapical film แบบ straight on 1 ภาพและ horizontal shift 2 ภาพ หรือ occlusal film เพื่อหารอยแตกของรากฟัน การรักษาให้ทำการ reposition ฟันเข้าที่และ splint ฟันเป็นเวลา 4 สัปดาห์ ยกเว้นกรณีที่ฟันหักบริเวณ cervical และมีการโยกมากให้ splint นาน 4 เดือน ถ้าหากในระหว่างที่ติดตามผลการรักษาแล้วพบว่าเกิด pulp necrosis ให้รักษารากฟันเฉพาะส่วนที่อยู่เหนือรอยแตกของรากฟัน
• Alveolar fractures มักตรวจพบการขยับของกระดูกรอบปลายรากฟันและมีฟันโยกหลายซี่ มีการสบฟันที่ผิดปกติ ให้ทำการถ่ายภาพรังสี periapical film ในมุมที่ต่างกัน 3 ภาพ, occlusal film 1 ภาพ และถ่าย panoramic film เพื่อประกอบการวินิจฉัย การรักษาคือ reposition ฟันและกระดูกเข้าที่และทำการ splint เป็นเวลา 4 สัปดาห์

Luxation injuries

การเกิดอุบัติเหตุชนิดนี้มีโอกาสที่จะเกิด pulp necrosis และ inflammatory root resorption ตามมาได้ โดยโอกาสการเกิดนั้นขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอุบัติเหตุ ดังนั้นจึงควรให้การวินิจฉัยที่ถูกต้องตั้งแต่ครั้งแรกที่ผู้ป่วยมาพบ เพื่อจะได้ประเมินโอกาสการเกิด complication เหล่านี้ และควรติดตามผลการรักษาอย่างต่อเนื่องเพื่อจะได้ทำการรักษารากฟันให้แก่ผู้ป่วยได้ทัน

• Subluxation/concussion ฟันจะไม่มี displacement อาจจะเคาะเจ็บหรือโยกเล็กน้อยในกรณี concussion ไม่จำเป็นต้องให้การรักษา แต่ถ้าฟันโยกให้ splint 2 สัปดาห์
• Extrusion ฟันจะยื่นยาวออกมาและในภาพรังสีอาจพบ widening PDL space การรักษาคือ reposition ฟันเข้าที่ และ splint 2 สัปดาห์
• Lateral luxation ตัวฟันมักจะยุบเข้าไปด้าน palatal มักจะพบ alveolar fracture ร่วมด้วย การถ่ายภาพรังสีในมุม horizontal shift มักพบ widening PDL space การรักษาคือ reposition ฟันเข้าที่ และ splint 2 สัปดาห์
• Intrusion ฟันจะจมลงไปในแนว apical มากกว่าซี่อื่น จากภาพรังสีจะพบว่า cemento-enamel junction จะต่ำกว่าฟันซี่ข้างเคียง การรักษาจะต้องพิจารณาดังนี้
  • Incomplete root formation ให้รอเวลาให้ฟันขึ้นเองประมาณ 2-3 สัปดาห์ หากฟันไม่ขึ้นให้ทำ orthodontic reposition แต่ถ้าหากฟันจมเข้าไปมากกว่า 7 มม. ให้ทำ orthodontic หรือ surgical reposition เลย
  • Complete root formation
    • ถ้าฟันจมลงไปน้อยกว่า 3 มม.ให้รอ 2-4 สัปดาห์ให้ฟันขึ้นมาเอง แต่ถ้าไม่มีการเปลี่ยนแปลงให้ ทำ orthodontic หรือ surgical reposition หากทิ้งไว้นานกว่านี้อาจเกิด ankylosis
    • ถ้าฟันจมไป 3-7 มม. ให้ทำ orthodontic หรือ surgical reposition
    • ถ้าฟันจมไปมากกว่า 7 มม.ให้ทำ surgical reposition
    • เมื่อทำ orthodontic หรือ surgical reposition แล้วให้ splint 4 สัปดาห์
    • อุบัติเหตุชนิดนี้มักเกิด pulp necrosis แน่นอน ให้ทำการรักษารากฟันหลัง reposition 2-3 สัปดาห์และใช้แคลเซียมไฮดรอกไซด์เป็นยาใส่ในคลองรากฟัน

Avulsion

การเลือกวิธีการรักษาในกรณี Avulsion ขึ้นกับ 2 ปัจจัย ได้แก่ ระยะการเจริญของรากฟัน และความมีชีวิตของ PDL cell ซึ่งถ้าหากมี extra oral dry time นานกว่า 60 นาที PDL cell มักจะตายหมดแล้ว

ขั้นตอนการรักษาในทุกกรณี

1. ทำการล้างแผลและล้างรากฟันด้วยน้ำเกลือ ในกรณีที่ extra oral dry time นานกว่า 60 นาทีอาจกำจัด PDL cell ที่ตายโดยใช้ผ้าก๊อซเช็ดที่รากฟัน
2. ฉีดยาชาและใส่ฟันกลับเข้าที่โดยใช้นิ้วกดเบาๆ
3. เย็บเหงือกที่ฉีกขาด
4. ตรวจและถ่ายภาพรังสีว่าสามารถใส่ฟันกลับเข้าตำแหน่งที่ถูกต้อง
5. ใส่ splint
6. จ่ายยา Antibiotic
7. ให้ผู้ป่วยตรวจสอบประวัติวัคซีนบาดทะยักและรับวัคซีนถ้าจำเป็น
8. ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวหลังอุบัติเหตุ
9. ทำการรักษาคลองรากฟันภายใน 7-10 วันหลังจากที่ใส่ฟันกลับเข้าที่ และให้ทำก่อนถอด splint

การจ่ายยาปฏิชีวนะ

แนะนำให้จ่าย tetracycline ตามอายุและน้ำหนักของผู้ป่วยโดยจ่ายในช่วงสัปดาห์แรกหลังใส่ฟันเข้าที่ แต่ในผู้ป่วยที่อายุต่ำกว่า 12 ปีให้จ่าย PenV หรือ Amoxycillin แทน

คำแนะนำผู้ป่วย

• ให้ทานอาหารอ่อน 2 สัปดาห์
• แปรงฟันหลังอาหารทุกมื้อด้วยแปรงขนนิ่ม
• บ้วนปากด้วย 0.1% Chlorhexidine วันละ 2 ครั้งเป็นเวลา 1 สัปดาห์

การรักษารากฟัน 

ถ้าหากไม่สามารถทำการรักษารากฟันก่อนที่จะใส่ฟันกลับเข้าที่ได้ให้ทำการรักษารากฟันได้ 2 แบบ ดังนี้

1. การใส่ยาชนิดแคลเซียมไฮดรอกไซด์ ให้ทำการรักษารากฟันหลังใส่ฟันเข้าที่ภายใน 7-10 วัน และให้ใส่ยานานประมาณ 1 เดือน แล้วจึงอุดคลองรากฟัน
2. ใส่ยาด้วย antibiotic-corticosteroid paste (Ledermix) สามารถทำการรักษารากฟันได้ทันทีหลังใส่ฟันกลับเข้าที่ และใส่ยาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ แล้วจึงทำการอุดรากฟัน

การติดตามผลการรักษา

ฟัน avulsion มีโอกาสเกิด ankylosis ได้สูง จึงจำเป็นต้องติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ชิด ทำการตรวจและถ่ายภาพรังสี โดยติดตามผลตามเวลาดังนี้

1. 4 สัปดาห์
2. 3 เดือน
3. 6 เดือน
4. 1 ปีและทุก ๆ ปี

อ้างอิงจาก

1. International Association of Dental Traumatology, Trauma guideline 2012

2. American Association of Endodontists, The treatment of traumatic dental injuries 2014