What’s New in Endodontics อยากเป็นสื่อกลางในการ update เรื่องราวใหม่ๆแก่ทันตแพทย์ผู้สนใจงานรักษาคลองรากฟัน โดยฝ่ายวิชาการสารสนเทศน์ สมาคมเอ็นโดดอนติกส์แห่งประเทศไทยจะหยิบงานวิจัยฉบับใหม่ๆ มาเล่าสู่กันฟังแบบเข้าใจง่ายๆ พร้อมสอดแทรกเกร็ดน่ารู้เล็กๆน้อยๆ ถ้าพร้อมแล้วลองมาดูกันว่ามีอะไรใหม่ๆเกิดขึ้นบ้างในเดือนนี้ กับ What’s New in Endodontics ตอนที่ 1 Cryotherapy คืออะไร และเกี่ยวข้องกับงานรักษาคลองรากฟันอย่างไร
Cryotherapy คืออะไร และเกี่ยวข้องกับงานรักษาคลองรากฟันอย่างไร
งานวิจัยชิ้นแรกที่อยากเล่าสู่กันฟัง และเพิ่งตีพิมพ์ใน Journal of Endodontics เดือนมกราคมปี 2018 เป็นการนำประโยชน์ของความเย็นมาช่วยลด postoperative pain หลังการรักษาคลองรากฟัน หลายคนอาจเคยได้ยินคำว่า cryotherapy ในแง่มุมต่างๆ ส่วนตัวผู้เขียนรู้จักคำนี้จากแวดวงความงามและ anti-aging medicine เนื่องจากแพทย์กลุ่มดังกล่าวเชื่อว่าความเย็นมีผลต่อระบบไหลเวียนโลหิต กระตุ้นระบบ immune และประสาทส่วนกลาง หรือแม้กระทั่งการใช้สารที่มีความเย็นฉีดเข้าไปยังบริเวณใบหน้าเพื่อลดริ้วรอยต่างๆ (Frotox) (เวลาเรามาสก์หน้าเย็นๆ เสร็จแล้ว จะรู้สึกสวยเป็นพิเศษ)
แต่แท้จริงแล้ว cryotherapy ไม่ใช่อะไรที่สวยหรู หรือต้องใช้เครื่องมือพิเศษ เราทุกคนล้วนเคยใช้ cryotherapy กับตัวเองหรือคนไข้ การอมน้ำเย็นเพื่อลดอาการปวดฟัน การประคบเย็นเพื่อลดอาการปวดหัว ปวดไหล่ การนอนแช่น้ำเย็นเพื่อลดอาการเมื่อยล้า การใช้ coolant spray เมื่อเล่นกีฬาแล้วบาดเจ็บ หรือการให้คนไข้ประคบเย็นภายหลังถอนฟัน ผ่าฟันคุด หรือ endodontic surgery เหล่านี้ล้วนคือ cryotherapy ทั้งสิ้น
มีงานวิจัยชิ้นหนึ่งซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร British Journal Sport Medicine ปี 2007 พยายามหาสาเหตุว่า การใช้ความเย็นประคบช่วยลดอาการเจ็บปวดได้อย่างไร และพบว่าหากประคบน้ำแข็งให้อุณหภูมิผิวลดลงประมาณ 10 องศาเซลเซียส จะช่วยลด nerve conduction velocity เพิ่ม pain threshold และ pain tolerance อย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ความเย็นยังช่วยยับยั้ง nociceptor บางตัว และลดการหลั่งของ enzyme บางชนิด ซึ่งล้วนทำให้การรับรู้ความเจ็บปวดและอาการบวมลดลง
กลุ่มนักวิจัยจากประเทศเมกซิโก สเปน และสหรัฐอเมริกาจึงทำการศึกษาร่วมกันในลักษณะ randomized multicenter clinical trial เพื่อหาคำตอบว่าความเย็นสามารถลด postoperative pain ภายหลังการรักษารากฟันได้จริงหรือไม่ โดยคัดเลือกเฉพาะฟันรากเดียว จำนวน 210 ซี่ ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Pulp necrosis with Symptomatic apical periodontitis ผู้ป่วยทุกคนปวดมาก (VAS 8-10) จนต้องเข้ารับการรักษาฉุกเฉิน ทั้งนี้มีการ calibrate กระบวนการรักษาให้เป็นไปในทิศทางเดียวกัน เมื่อทำความสะอาดคลองรากฟันเสร็จสิ้นแล้ว ผู้ป่วยในกลุ่ม cryotherapy ถูกล้างด้วยน้ำเกลือแช่เย็นอุณหภูมิ 2.5 องศาเซลเซียส ร่วมกับ Endovac negative pressure irrigation system เป็นเวลา 5 นาที (มีการทดลองก่อนหน้าจากผู้วิจัยกลุ่มเดียวกันว่า การกระทำดังกล่าวช่วยลดอุณหภูมิผิวรากฟันลงได้มากกว่า 10 องศาเซลเซียส) ส่วนกลุ่มควบคุมล้างด้วยน้ำเกลืออุณหภูมิห้อง 5 นาที ผู้ป่วยถูกขอให้จดบันทึก VAS ระหว่างการรักษา 6 ชั่วโมง 24 ชั่วโมง และ 3 วันภายหลังการรักษาเพื่อ monitor อาการเจ็บปวด และมีการวิเคราะห์ข้อมูลด้วย logistic regression analysis เพื่อควบคุม confounding factor ต่างๆ
ผลพบว่าผู้ป่วยกลุ่ม cryotherapy มีอาการปวดภายหลังการรักษา (ทั้งระยะ 6 ชั่วโมง 24 ชั่วโมง และ 3 วัน)น้อยกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ (จำนวน no postoperative pain incidence กลุ่ม cryotherapy มากกว่ากลุ่มควบคุมถึง 5 เท่า ขณะที่จำนวน intense postoperative pain incidence กลุ่ม cryotherapy น้อยกว่ากลุ่มควบคุม 7.5 เท่า) ส่งผลให้ความต้องการยาแก้ปวดภายหลังการรักษาในกลุ่ม cryotherapy น้อยกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ
ท้ายการศึกษา ผู้วิจัยอธิบายถึงกลไกการลดความเจ็บปวดจากความเย็นไว้อย่างน่าสนใจหลายทฤษฎี เช่น cryotherapy ช่วยลดจำนวน leukocyte ที่มายึดเกาะกับ endothelial cell walls ทำให้ปริมาณเม็ดเลือดขาวในบริเวณเนื้อเยื่อดังกล่าวลดน้อยลง กระบวนการอักเสบลดน้อยลง รวมถึงการลด cellular metabolism ลดการใช้ oxygen และ blood flow ในบริเวณดังกล่าวทำให้กระบวนการอักเสบไม่แพร่ขยายต่อ รวมถึงกลไกการตอบสนองของ receptor ต่างๆเช่น TRPM8 และ TRPA1 ต่อความเย็น
ใครที่เคยประสบปัญหาคนไข้ปวดมากบ่อยๆหลังการรักษา และสนใจศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมสามารถอ่านได้จากงานบทความวิจัย Intracanal Cryotherapy Reduces Postoperative Pain in Teeth with Symptomatic Apical Periodontitis: A Randomized Multicenter Clinical Trial โดย Vera และคณะ อีก key หนึ่งที่ลืมไม่ได้ในการจัดการการเจ็บปวดคือ 3D management (Diagnosis, Definitive dental treatment, Drugs) จาก Professor Hargreaves ฟัน necrotic with symptomatic apical periodontitis ควร complete cleaning and shaping ให้เสร็จภายใน emergency visit และหลีกเลี่ยงการ push debris ออกสู่บริเวณปลายราก ล้างเยอะๆโดยอาจทำ coronal flare ร่วมก่อนวัดความยาวทำงาน และใช้เทคนิกการทำความสะอาดที่เหมาะสม รายละเอียดเล็กๆน้อยๆเหล่านี้ล้วนช่วยลดอาการปวดที่อาจเกิดขึ้น ที่สำคัญอย่าลืมบอกให้คนไข้รับทราบถึงโอกาสปวดที่บางครั้งย่อมหลีกเลี่ยงไม่ได้ด้วยนะครับ Don’t ask, don’t tell ใช้ไม่ได้เด็ดขาดกับกรณีนี้ พบกันใหม่ตอนหน้าเดือนกุมภาพันธ์ เดือนแห่งความรัก อย่าลืมเตรียมมาสก์หน้าเย็นๆแปะหน้าเวลาอ่าน อ่านไป หลับไป ตื่นมาสวยพอดี
References
(1) Vera, J., et al. Intracanal Cryotherapy Reduces Postoperative Pain in Teeth with Symptomatic Apical Periodontitis: A Randomized Multicenter Clinical Trial. Journal of endodontics. 44 (Jan 2018): 4-8.
(2) Algafly, A. A., and George, K. P. The effect of cryotherapy on nerve conduction velocity, pain threshold and pain tolerance. British journal of sports medicine. [Randomized Controlled Trial]. 41 (Jun 2007): 365-369; discussion 369.
